姓名:[控告人姓名]
性别:[控告人性别]
出生年月日:[控告人出生年月日]
民族:[控告人民族]
籍贯:[控告人籍贯]
职业或工作单位和职务:[控告人职业或工作单位和职务]
住址:[控告人住址]
姓名:[被控告人姓名]
性别:[被控告人性别]
出生年月日:[被控告人出生年月日]
民族:[被控告人民族]
籍贯:[被控告人籍贯]
职业或工作单位和职务:[被控告人职业或工作单位和职务]
住址:[被控告人住址]
时间:[犯罪嫌疑人犯罪时间]
地点:[犯罪嫌疑人犯罪地点]
侵害的客体:[犯罪嫌疑人侵害的客体]
目的:[犯罪嫌疑人犯罪目的]
动机:[犯罪嫌疑人犯罪动机]
情节:[犯罪嫌疑人犯罪情节]
手段:[犯罪嫌疑人犯罪手段]
造成的后果:[犯罪嫌疑人造成的后果]
犯罪行为构成的罪名:[犯罪嫌疑人犯罪行为构成的罪名]
法律依据:[犯罪嫌疑人犯罪行为的法律依据]
主要证据及其来源:[主要证据及其来源]
主要证人姓名和住址:[主要证人姓名和住址]
此致
××公安局(或××人民检察院、××人民法院)
控告人:
代书人:
年 月 日
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