1.1 当事人为公民的，应包括姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住所、邮编和联系电话。
1.2 当事人为法人的，应包括法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人姓名、职务、邮编和联系电话。
2.1 诉讼请求应明确列明所要求的判令内容。
2.2 事实与理由应包括基于的事实和理由，具体描述事故发生的经过。
3.1 证据应明确列出，并注明证据来源。
3.2 证人应包括证人的姓名和住所。
4.1 若当事人的住所地与实际居住地不一致，应分别写明。
法定代表人：李×
住所：××市××路××号。
电话：×××
一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000元(具体详见清单)；
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元；
三、赔偿原告助动车损失费6000元；
四、本案诉讼费由被告承担。
2006年4月1日下午一时许，原告在上班途中，骑助动车正常行经××市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车(牌号为×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于2006年6月18日，经××鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致-底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”(见证据2)。又于2006年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。
原告胪脑受伤，医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。
综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。
此致
××人民法院
具状人(签名)：
××××年×月×日
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