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工伤赔偿申请表

时间:2023-09-23 浏览:44次 来源:由手心律师网整理
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在工作过程中出现了工伤对自己对公司都是一种伤害,一般情况下公司会提供认定的,然后涉及到的赔偿问题,工伤赔偿申请表要怎么写才对呢,有哪些具体的格式呢。下面,手心律师网小编为大家整理了标准模板,一定对大家有用。

工伤赔偿申请书范文

申请人信息

申请人:陈某

性别:男/女

民族:汉族

出生日期:XXXX年X月XX日

住址:XXXX

被申请人信息

被申请人:XXXXXXX公司

法定代表人:XXXX

委托代理人:有无都可

请求事项

依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤

事实及理由

XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

致函

XXXXXX劳动和社会保障局:

申请人:XXX

二OOX年XX月XX日

工伤赔偿申请书范文

申请人信息

申请人:某某

性别:×

年龄:××岁

身份证号:123456789123456789

住址:某某某市某某某社区某组某某号

电话:123456789

被申请人信息

被申请人:某某公司

事实与理由

申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用:

  1. 一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
  2. 一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
  3. 一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田-莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人

某某

某年某月某日

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