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工伤裁定申请书怎么写

时间:2023-10-12 浏览:17次 来源:由手心律师网整理
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在公司出现了工伤的就应该及时的申请认定,一般都是由公司来操作的,在认定成功后那么就会获得保险的赔偿了,在申请的时候会交纳申请书。下面,为了帮助大家更好的了解相关法律知识,手心律师网小编整理了相关的内容,希望对您有帮助。

工伤裁定申请书的撰写

申请人信息

申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名)

受伤害职工:张xx

申请人与受伤害职工关系:劳动关系

申请人地址:常州市xx路xx号

邮政编码:2130xx

联系电话:xxxx

联系人:王xx

填表日期:20**年**月**日

受伤害职工信息

职工姓名:张xx

性别:男

出生年月日:19**年**月**日

身份证号码:3204xxx

工作单位:常州市xx房地产开发有限公司

联系电话:填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码

职业、工种或工作岗位:业务员

参加工作时间:19**年**月**日

工伤情况

申请工伤或视同工伤:工伤

事故时间:20**年**月**日**时**分

诊断时间:20**年**月**日

伤害部位或疾病名称:右手前臂骨折

接触职业病危害时间:

接触职业病危害岗位:

职业病名称:

家庭地址

家庭详细地址:常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号

受伤经过简述

2004年1月9日张xx 从家里( xx 新村 x 幢 x 单元 x 号)骑自行车到单位(xxxx 路xx号)上班(上班时间为9时),8点20分行至南大街**书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ,后被120救护车送往常州市**医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。

保险情况

本单位于19xx年x月参加工伤保险,张xx于xxxx 年x月参加养老保险。

诊断结论

诊断结论:右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见

我(张xx )xxxx年x月来常州市xx房地产开发公司工作。20**年**月**日**时**分在上班途中发生交通事故。

单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。

签字 张xx

20**年**月**日

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