(一)自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;
(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;
(三)具体的诉讼请求;
(四)致送的人民法院和具状时间;
(五)证据的名称、来源等;
(六)有证人的，载明证人的姓名、住所、联系方式等。
自诉人：<填写自诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等>
被告人：<填写被告人的姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄>
案由：<填写被告人被控告的罪名>
具体的诉讼请求：
<填写具体的诉讼请求>
事实与理由：
<填写被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据>
证据和证据来源，证人姓名和地址;
<填写主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址>
此致
________人民法院
自诉人：________
代书人：________
____年___月___日
附：本诉讼副本_____份
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