(一)自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;
(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;
(三)具体的诉讼请求;
(四)致送的人民法院和具状时间;
(五)证据的名称、来源等;
(六)有证人的，载明证人的姓名、住所、联系方式等。
自诉人：<填写自诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等>
被告人：<填写被告人的姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄>
案由：<填写被告人被控告的罪名>
具体的诉讼请求：
<填写具体的诉讼请求>
事实与理由：
<填写被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据>
证据和证据来源，证人姓名和地址;
<填写主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址>
此致
________人民法院
自诉人：________
代书人：________
____年___月___日
附：本诉讼副本_____份
执行和解后是否需要缴纳执行费用以及强制执行的程序。根据相关法律规定，如果没有采取执行措施，执行费用不需缴纳，但申请费用需缴纳，并可以由双方当事人协商解决或由法院决定。强制执行程序包括申请、法院受理、申请复议等步骤，案外人可以对执行标的提出异议，如果理
法院强制执行的程序及措施，包括当事人需履行的法律义务、法院受理执行异议的程序、申请复议的流程、向被执行人发出执行通知以及采取强制执行的措施等。在强制执行过程中，执行员需出示证件，并在执行完毕后制作笔录。
依据我国相关法律的规定，人民法院强制执行工伤赔偿款时，被执行人有能力履行而拒不执行的，可以按拒不执行判决、裁定罪追究被执行人刑事责任，并且强制执行其财产偿还工伤赔偿。人民法院有权根据不同情形扣押、冻结、划拨、变价被执行人的财产。人民法院决定扣押、冻结
依据我国相关法律的规定，人民法院将孩子抚养权判给男方的，女方是不能带走孩子的，如果带走孩子是属于违法的行为，如果情节严重的，会构成拒不执行判决、裁定罪。(一)具有拒绝报告或者虚假报告财产情况、违反人民法院限制高消费及有关消费令等拒不执行行为，经采取罚款
