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医院赔偿协议书怎么写

时间:2024-11-20 浏览:64次 来源:由手心律师网整理
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患者在医院治疗的时候,遇到了医生专业能力不足而治错病的情况,在事情发生之后患者去追究医院医生的责任,医院也主动承诺会给患者相应的赔偿,双方就赔偿达成初步同意后打算签订协议。手心律师网小编做了有关介绍,你可以看一看。

医疗赔偿协议书范本

甲方:医疗机构

乙方:患方

根据《医疗事故处理条例》的规定,甲乙双方经过协商,在完全自愿的情况下达成以下协议:

一、患者基本情况

姓名:_______________

年龄:

性别:

籍贯:

住址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、医疗事故等级

根据双方共同认定,医疗事故等级为:

三、医疗事故原因

根据调查结果,医疗事故的原因为:

四、赔偿数额

1、医疗费:元

2、误工费:元

3、住院伙食补助费:元

4、陪护费:元

5、残疾生活补助费:元

6、残疾用具费:元

7、丧葬费:元

8、被抚养人生活费:元

9、交通费:元

10、住宿费:元

11、精神损害抚慰金:元

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、偿款给付时间

偿款将在协议签署后的______个工作日内支付给乙方。

六、违约责任

如有一方违约,应承担相应的法律责任。

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理:

3、其他:

八、协议生效

以上协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:_________________

乙方:_________________

见证人:_________________

年 月 日

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