申请人：
家庭住址：
联系电话：
被申请人：
单位地址：
法定代表人：
联系电话：
公司负责人：
证明人：
住址：
职务：
申请事项
1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。
3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。
4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。
5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
限期拆除通知书的可诉性问题。当事人如有异议，可先向行政机关申请复议，提出观点和证据，如不满意复议结果，可依法向法院提起行政诉讼。诉讼时限为收到复议决定书之日起十五日内。当事人应遵守诉讼时限，以免错过机会。
劳动争议仲裁结果的出炉时间以及相关的注意事项。根据法律规定，仲裁庭应在受理申请后45天内作出裁决，复杂的案情可延期15天。劳动仲裁机构会尽快给出结果，当事人需注意提交申诉书的要点和申述期限，向有管辖权的仲裁机构提出申请，并履行生效的调解书或裁决书的义
通缉的条件及程序。公安机关在通缉犯罪嫌疑人时需满足身份确认、逮捕条件符合、逃避法律责任等条件。人民检察院在批准逮捕程序上，需制作《提请批准逮捕书》，并移送同级人民检察院，经审批后方可执行逮捕。
《中华人民共和国道路交通安全法》中关于道路交通事故的和解条件。当事故未造成人身伤亡且当事人对事实及成因无争议时，可以进行和解并撤离现场。对于轻微财产损失的事故，当事人也应先撤离现场再协商。某些特定情况如涉及危险物品车辆、造成人员死亡或受伤的事故则不能
