申请人：
家庭住址：
联系电话：
被申请人：
单位地址：
法定代表人：
联系电话：
公司负责人：
证明人：
住址：
职务：
申请事项
1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。
3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。
4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。
5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
协助执行通知书的效力及相关法律规定。法院执行不力时，申请执行人可向上级法院或人大反映情况；被执行人转移财产时，法院可采取措施追回财产并依法处罚。执行期限有明确规定，对被执行人的财产可采取查封、扣押等措施。金融机构等单位需协助执行，对被执行人的收入进行
民事诉讼的定义和程序，包括民事诉讼中的调解和裁判过程。另外，也介绍了经济诉讼的特点和程序，指出经济诉讼属于民事诉讼的一种特殊情况，专门受理经济纠纷和涉外经济案件。最后还介绍了行政诉讼的定义和程序，包括当事人向法庭提起诉讼，法院根据相关法律进行审理和裁
民事诉讼中管辖权异议的条件。当事人提出的管辖权异议需满足以下条件：异议由当事人提出，通常由被告在提交答辩状期间提出，且只能在第一审中提出。无独立请求权的第三人不提出管辖权异议。规定此制度的目的是避免浪费时间和资源，防止案件被不适当地延迟。
人民法院收取诉讼费用的标准及计算方法，包括申请执行案件、申请诉讼保全措施、海事海商案件以及其他诉讼费用的详细收费标准。根据不同金额区间和案件性质，规定了不同的收费比例和金额。勘验费、鉴定费、公告费、翻译费等费用按照国家有关部门的收费标准计算交纳。
