申请人：
工作单位：
用工性质：
住址：
被申请人： _______________公司
地址：
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月。
2、一次性就业补助金3000元×9月。
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
劳动仲裁的定义、程序以及一个具体的劳动仲裁申请书范本。劳动仲裁是劳动争议仲裁委员会对劳动争议进行公正裁决的过程，是我国解决劳动争议的重要步骤之一。具体的申请书范本中，申请人因在工作过程中受伤，与被申请公司存在劳动关系争议，向劳动仲裁委员会提出确认劳动
当发生纠纷时，当事人可以选择仲裁来解决争议。根据我国仲裁法的规定，劳动者向劳动争议仲裁委员会申请工伤仲裁时，需要提交相关的劳动争议仲裁申请书，详细说明工伤情况和请求事项。本文提供了工伤仲裁申请书范本，包括申请人、被申请人、法定代表人等信息，以及请求裁
二、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元，及拖欠工资25%的经济补偿金元;
被申请自xx年xx月xx日至xx年xx月x日无故托欠申请人工资，被申请人的行为已严重违反了《中华人民共和国劳动合同法》
