原告(受害人(女儿/儿子))：_____，性别_______，________年________月________日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
原告(受害人的配偶)：_____，性别_______，________年________月________日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
被告：______________，地址：________________，电话：_________邮编：_________
法定代表人：________，职位：_____________________。
一、请求事项
1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元;其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计：_________元。
2.由被告承担本案的全部诉讼费用。
二、事实和理由
_________________________________________________________________________________________
原告认为，________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此致
_____省_____市_____区人民法院
附：本诉状副本2份
证据材料份
起诉人：______
____年__月__日
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