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医疗纠纷协议书怎么写

时间:2024-08-07 浏览:21次 来源:由手心律师网整理
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生活中医疗纠纷经常发生,同时也不可避免的出现了许多的医疗纠纷,因此解决医疗纠纷成为了首要问题。那么关于个人医疗纠纷协议书怎么书写?手心律师网小编为您整理出来相关的内容,欢迎大家浏览,谢谢。

医疗事故协议书范本

甲方:医疗机构

乙方:患方

根据《医疗事故处理条例》的相关规定,甲乙双方经过协商,在完全自愿的情况下达成以下协议:

一、患者基本情况

姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____身份证号:_____住院号:_____疾病诊断:_____治疗结果:_____。

二、方共同认定的医疗事故等级

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:_____元;

2、误工费:_____元;

3、住院伙食补助费:_____元;

4、陪护费:_____元;

5、残疾生活补助费:_____元;

6、残疾用具费:_____元;

7、丧葬费:_____元;

8、被抚养人生活费:_____元;

9、交通费:_____元;

10、住宿费:_____元;

11、精神损害抚慰金:_____元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过2人)。

合计:_____元。

五、偿款给付时间

六、违约责任

七、其他

1、出院处理。

2、如为死亡患者,尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效

甲方:_____乙方:_____代理人:_____代理人:_____日期:_____日期:_____见证人:_____日期:_____。

注:具体条款根据不同情况可以增减。

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