案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )
死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
职业
事故经过
事故日期
原因
地点
现状
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：
申请人姓名
联系电话
与被保险人关系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行
户名(限申请者本人)
帐号
郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
年 月 日
投保单位证明：
投保单位签章：
年 月 日
自杀及自杀条款的概念、性质与意义。自杀条款是保险合同中对于保险人在一定期限内故意自杀导致的死亡不负给付保险金义务的约定，作为寿险合同的免除责任条款。根据保险法规定，保险人不承担给付保险金的责任，但应退还已支付的保险费。保险业将自杀列为除外责任，是因为
史某将其重型自卸货车投保给中华联合财产保险公司慈溪市营销服务部后发生的一起交通事故。事故中，史某雇佣的驾驶员负次要责任，导致第三者尹辉阳死亡。保险公司依据保险合同只愿意赔偿部分损失，引发赔偿纠纷。史某因此需支付第三者损失及诉讼费，遂向法院起诉保险公司
交通事故伤者拖延住院的维权方法，包括拒绝支付医疗费用和保留垫付费用的票据等策略。同时介绍了直接走保险程序的流程，包括报案、查勘定损等环节，并详细说明了保险公司的定损流程，包括现场查勘定损、远程定损、驻点评估机构的定损等处理方式，如与保险公司有争议可通
3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
