根据理赔性质,医疗险分为:补偿型、给付型
补偿型,险种名称上一般含有的表述:“报销”、“补偿”;
给付型,险种名称上一般含有的表述:“津贴”、“给付”;
简单解释,补偿型,即是要根据实际医疗花费的票据为限制标准进行报销理赔;给付型,是和实际医疗花费没有关系,只以相关诊断结论或实际住院时间证明进行直接给付。
下面列举了这两支类型医疗险的常见条款,可以比较一下:
“被保险人因疾病住院,本公司将按实际住院天数减3天乘以住院津贴日额,给付疾病住院津贴保险金,最高以90天为限。”——给付型
“本公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出,在扣除其他从政府,社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之八十给付保险金。”——补偿型
常见的给付型医疗险有:重大疾病保险、手术津贴保险、住院每日补贴医疗保险
■重大疾病保险,一般都是给付型的,就是诊断出现约定的重大疾病,保险公司直接按照保险额度的金额进行直接赔偿,不管你实际治疗将花费多少。
■手术津贴保险,也是根据实际手术的标准(保险条款上有详细列举)按照约定的额度比例进行赔偿给付。
■住院每日补贴医疗保险,或者为住院日津贴医疗保险,就是根据实际住院天数,扣除规定的免赔天数,乘以约定的津贴日额赔偿给付。
补偿型医疗险主要是:住院费用补偿医疗保险
这是最为常见,也是我们最为熟悉的一种医疗险,就是通常大家理解的“医疗报销”!
对于医疗费用的理赔报销,在保险业有一个非常重要的“补偿原则”,即以实际医疗花费为上限,不能因为医疗本身而赚钱,否则会产生很多道德上的风险。那么控制的主要依据就是实际费用单据。如果在其他途径获得过相关费用报销、或者理赔,那么在医疗费用单据上应该都有注明,比如在保险公司理赔,保险公司会在费用单据盖章注明理赔了多少金额。如果再到其他保险公司理赔,这部分已被理赔的金额就会被扣除。
补偿型医疗险的理赔技巧
■前提:分清你的医疗险是属于“给付型”还是“补偿型”,给付型无限制,补偿型参照以下技巧。
■情况一、有社会医疗保险
社会医保报销有两部分,一是自己社保卡里面本身的钱,可以累积的,卡里钱用完就要自付;二是社会统筹,比如说住院手术大病医疗,其中有一部分是属于社会统筹承担的。
社会统筹严格按照国家相关标准执行。
我们的目的是要设法节余社保卡里面本身属于自己的钱。因此对于医疗用到社保卡里面的钱,而又不涉及到社会医保统筹部分,同时在商业医疗保险可以理赔的情况下,就要尽量通过商业保险来理赔报销。
举例来说。因为意外不慎碰伤,也不严重,估计医疗花费差不多几百元钱,如果你曾投保意外伤害医疗保险,这个时候你可以选择不用社保卡,直接以无社保身份自费去治疗,然后凭相关费用单据直接到保险公司理赔。这样就可理赔了你的花费,而又没有动用社保卡里面本身的钱。
特别提示,这种方式仅针对小额费用医疗情况,一旦涉及到社会统筹部分的,切不可如此操作。
情况二、企业单位或其他社会福利报销
我们知道,保险公司医疗费用理赔时,判断有没有从政府,社会福利机构或医疗保险所得给付的依据,就是在医疗费用单据上。如果你有单位或其他渠道的报销,尽量不要直接提供费用发票的原件,如果可能用复印件替代,后再以原件到保险公司进行理赔。
如果你可以通过企业或其他渠道来报销,有些企业是不管你的费用发票上是否有保险公司的理赔记录的。在这种情况下,我们是自然是先到保险公司理赔了(费用发票盖章注明后是退还给本人的),然后再以此发票到企业或其他渠道报销。
情况三、涉及多家保险公司理赔报销
主要是确定理赔次序,各家保险公司的理赔比例和规定是不同的,看怎样的次序而能够获得最大的理赔额度。
事故认定书的开具及理赔流程。理赔需交警部门出具结案文书并准备相关证件及材料。三者车事故需提供事故责任认定书和修车发票。本车事故需提供修车发票并交回残值。对方不配合理赔可起诉。交通事故人伤出院后的赔付流程包括报案、定损、理赔等步骤,对受害人增开药物问题
机动车损失险理赔时需要提供的各类材料。包括保险单及相关证件、事故证明文件、损失清单等。同时,如涉及第三者人身伤亡,还需提供医疗费发票、伤残鉴定书等额外材料。此外,交强险的特征法定性、强制性、广覆性及公益性也得到了阐述。
自杀及自杀条款的概念、性质与意义。自杀条款是保险合同中对于保险人在一定期限内故意自杀导致的死亡不负给付保险金义务的约定,作为寿险合同的免除责任条款。根据保险法规定,保险人不承担给付保险金的责任,但应退还已支付的保险费。保险业将自杀列为除外责任,是因为
史某将其重型自卸货车投保给中华联合财产保险公司慈溪市营销服务部后发生的一起交通事故。事故中,史某雇佣的驾驶员负次要责任,导致第三者尹辉阳死亡。保险公司依据保险合同只愿意赔偿部分损失,引发赔偿纠纷。史某因此需支付第三者损失及诉讼费,遂向法院起诉保险公司