申请人的基本情况，请填写相关个人信息。
被申请人的单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等，请填写相关信息。
请明确要求赔偿的具体数额等。
请详细描述事情的经过、起因和具体的后果等。
此致
被申请单位的名称
申请人：
年月日
附：书证 份
物证 份
证人证言 份
证人姓名、工作单位、住址
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