案号：（××××）×刑初字第××号
自诉人：……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
被告人：……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
自诉人×××控诉被告人×××……（写明案由）一案，本院受理后，依法由审判员×××（或依法组成合议庭）进行了审理（已开庭的写为公开或不公开开庭进行了审理）。
本院查明，……（概写法院认定的事实）。双方当事人……（写明双方对事实没有异议，或者基本上没有意见的情况）。
在本院主持调解下，……（写明被告人知罪认错和双方互相谅解的简要情况）。双方当事人愿意达成如下协议：
……（写明协议条款）。
上述协议符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
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