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工伤鉴定申请表(范本)

时间:2025-06-25 浏览:7次 来源:由手心律师网整理
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工伤是劳动者在工作中受伤,但是在法律上需要做工伤鉴定来确定受伤的程度,才能获得对应的赔偿。对于做工伤鉴定需要进行申请。那么,工伤鉴定申请表范本是怎么样的?手心律师网小编整理了以下内容为您解答,希望对您有所帮助。

申请人:

姓名:刘XX

性别:X

出生年月:19XX年X月XX日

民族:汉

籍贯:XX市

住址:XX省XX市长征路春风巷47号

身份证号码:42060119700916XXXX

职工单位:XX市动物卫生监督所

联系电话:13647101931

被申请人:

单位名称:XX市动物卫生监督所

地址:XX市襄城区虎头山路5号

法定代表人:胡**

职务:党总支书记、所长

联系电话:3605147

请求事项:

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人刘XX于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘XX头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着。申请人受伤后,在XX市第一人民医院治疗,诊断为1、头皮裂伤;2、右手Ⅱ度烧伤;3、全身多处软组织伤;4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。

后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊,诊断为脑外伤后综合症,花费医药费291.8元。以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此,特向XX市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

此致

申请人(签字):刘XX

年 月 日

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