姓名:刘XX
性别:X
出生年月:19XX年X月XX日
民族:汉
籍贯:XX市
住址:XX省XX市长征路春风巷47号
身份证号码:42060119700916XXXX
职工单位:XX市动物卫生监督所
联系电话:13647101931
单位名称:XX市动物卫生监督所
地址:XX市襄城区虎头山路5号
法定代表人:胡**
职务:党总支书记、所长
联系电话:3605147
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。
申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人刘XX于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘XX头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着。申请人受伤后,在XX市第一人民医院治疗,诊断为1、头皮裂伤;2、右手Ⅱ度烧伤;3、全身多处软组织伤;4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊,诊断为脑外伤后综合症,花费医药费291.8元。以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向XX市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):刘XX
年 月 日
工伤认定申请所需的一系列材料,包括工伤认定申请表、受伤职工身份证与劳动合同、社保缴费证明、考勤记录、单位工作时间规定等文件,以及医院诊断证明、病历卡等医疗相关证明。此外,需要提供单位营业执照副本、证人证言、证人的身份证、考勤表和劳动合同等材料。这些材
工伤鉴定所需材料清单,包括工伤认定申请表、职工身份证明、劳动关系证明、医疗诊断证明等。如职工无法申请,直系亲属或工会组织可代为申请,并需提交相关证明。根据不同情形,还需提交交通事故责任结论证明、相关部门的证明、伤残证件等。材料不完整时,劳动保障行政部
职工在发生事故伤害或职业病后的工伤认定申请流程。用人单位需在事故发生后30天内提出工伤认定申请,若未按规定申请,职工或其近亲属、工会组织可直接向社会保险行政部门提出申请。申请时需提交工伤认定申请表、劳动关系的证明材料和医疗诊断证明或职业病诊断证明书等
工伤鉴定所需的材料清单。申请劳动能力鉴定时需提交有效的诊断证明、病历等材料,以及身份证明原件。申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定还需提供工伤认定决定书、病历及影像学检查报告等。复查鉴定时同样需填报申请表并报送相关证明材料。此外,受伤部位的彩色照片也作为