定点医疗机构申请书撰写要求

1.填写方式

请使用钢笔填写该申请书，确保字迹工整清楚，并保证所填写的内容真实可信。申请书中涉及的内容必须与相关部门颁发的证件内容一致。

2.申请内容

请在“申请内容”一栏中填写医疗机构申请定点资格的意向。

3.机构类型

请在机构类型一栏选择医院、卫生院、村卫生室、药店或其他。

4.大型医疗设备清单

县级及以上医疗机构请填写万元以上设备件数，乡镇卫生院请填写2000元以上设备件数，其他医疗机构请填写500元以上设备件数。

5.附加材料

医疗机构在提交本申请书时，需附加以下材料：

1. 医疗机构执业许可证副本及复印件；
2. 特殊诊疗活动（如母婴保健、放射治疗等）执业许可证副本及复印件；
3. 医疗收费许可证副本及复印件；
4. 大型设备使用登记（许可）证及复印件；
5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；
6. 上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档，包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况；
7. 卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
8. 药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；
9. 内部管理各项主要规章制度；
10. 房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。

6.统计范围

无卫生技术类执业资质或职称的人员不列入统计范围。

7.单病种种类和价格目录

请根据本单位特色提供不少于十种单病种种类和价格目录，并提供各单病种详细计算依据。