原告信息

时间:2025-07-31 浏览:7次 来源:由手心律师网整理
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原告姓名:______,性别:_____,____族,____年____月____日出生,____人,住址:_______________,联系电话:____________。身份证:

被告信息

被告名称:___________有限公司,住所:

法定代表人: ___________,联系电话:______________。

诉讼请求

根据法律规定,诉讼请求必须具体、明确。以下是原告的具体诉讼请求:

一、一次性伤残补助金差额

判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:______元。

二、一次性工伤医疗补助金

判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元(_____个月×______元∕月)。

三、一次性伤残就业补助金

判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元(_____个月×_____元∕月)。

四、住院伙食补助费

判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元。

五、住院护理费

判令被告向原告支付住院护理费_____元。

六、工伤医疗期工资差额及经济补偿金

判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____元及加发经济补偿金_____元。以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、仲裁费及诉讼费

判令被告承担本案仲裁费及诉讼费。

事实与理由

根据事实和法律规定,以下是本案的事实与理由:

_____年_____月_____日,被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日,原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗,__________年_____月_____日出院,住院共计_____天。_____年_____月_____日,原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日,_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

此致

________人民法院

具状人:______________

_____年_____ 月_____日

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