姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
详细列出反诉人的请求。
具体描述被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等要素，并阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
在事实部分已经提及的证据和证人，此处只需点明名称和证人地址。
此致
___________人民法院
反诉人：
代书人：
年月日
附：本反诉状副本份
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