赔偿请求人：[姓名/名称]
赔偿义务机关：[名称、住所地]
法定代表人：[姓名、职务]
委托代理人：[姓名等基本情况]
复议机关：[名称、住所地]
法定代表人：[姓名、职务]
委托代理人：[姓名等基本情况]
[赔偿请求人姓名或名称]因[申请国家赔偿的案由]申请[赔偿义务机关名称]国家赔偿一案，[不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形]，向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。
[赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由；人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写明质证内容]。
经审理查明，[人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事实]。
本院赔偿委员会认为，[作出国家赔偿决定的理由]。依照[法律及司法解释条文]的规定，决定如下：
根据不同情况分别适用以下决定主文：
本院赔偿委员会决定：
[赔偿的方式及赔偿数额]。
本院赔偿委员会决定：
驳回[赔偿请求人姓名或名称]关于[申请事项]的国家赔偿申请。
本院赔偿委员会决定：
一、撤销[机关名称和文号]决定；
二、[赔偿的方式及赔偿数额]或者驳回[赔偿请求人姓名或名称]关于[申请事项]的国家赔偿申请。
本院赔偿委员会决定：
维持[机关名称和文号]决定。
本院赔偿委员会决定：
一、撤销[机关名称和文号](国家赔偿)决定；
二、[赔偿的方式及赔偿数额]或者驳回[赔偿请求人姓名或名称]关于[申请事项]的国家赔偿申请。
本院赔偿委员会决定：
一、撤销[原决定主文的事项]；
二、维持[原决定主文的事项]；
三、[其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额高于原赔偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除]。
本决定为发生法律效力的决定。
[年月日]
(院印)
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