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损失补偿原则有哪些

时间:2023-09-14 浏览:12次 来源:由手心律师网整理
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我国保险理论界对损失补偿原则的争议

一、损失补偿原则是否适用医疗费用型的商业保险

根据我国《保险法》规定,损失补偿原则仅适用于财产保险,而人身保险的保险标的是无法估价的人的生命或身体,其保险利益也是无法估价的。因此,人身保险合同不是补偿性合同,赔付只能属于给付性质,没有具体的赔偿限制。然而,对于医疗费用报销型的商业保险是否适用损失补偿原则,以及如何适用法律处理该类案件,一直是保险界和法学界争议的焦点。

目前,财产保险公司也经营一些短期健康险和意外伤害险,这些险种与人体的健康和身体息息相关。在商业医疗保险的赔付上,保险人和被保险人之间存在争议。保险人认为赔偿应以损失补偿原则为基础,基于社会保险优于商业保险的理念,如果被保险人在购买了社会保险后得到一部分赔付,保险公司应补偿其在保险责任范围内的医疗费用余额。然而,被保险人认为自己虽然享受了社会保险,但在购买商业保险时支付了与未享受社保的人相同的保险费。为什么在索赔时就应受到不同待遇呢?这种争议与以下几个方面有关:

首先,《保险法》对保险业务的划分不够精确,只是简单地分为财产保险和人身保险两类。根据《保险法》第92条的规定,人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。根据人身保险的保险标的性质,其保险利益是无法估价的,因此人身保险合同只能归结为给付性合同,而不是损失补偿性合同。因此,损失补偿原则不适用于人身保险。虽然意外伤害保险属于人身保险范畴,附加住院医疗费用保险也不适用损失补偿原则,因此被保险人认为保险公司以损失补偿原则为由少赔是难以接受的。

其次,保险的基本职能是分散风险和补偿损失,保险法也不允许投保人或被保险人从中不当得利。如果被保险人同时向多家保险公司投保医疗费用型险种,在发生保险事故后重复获得超过治疗费用的补偿,这不仅依赖于保险盈利,也增加了控制风险和防范道德风险的成本。因此,保险公司认为商业医疗保险适用损失补偿原则是合理的,保险公司只应对剩余的公费项目和药品进行赔付。为了避免逆选择和道德风险的滋生,维护保险业经营的稳定,可以在保险合同中明确规定只对剩余的医疗费用进行补偿,实施差别定价,以实现最大限度的公平。

保险业界认为人身保险与财产保险的处理原则不同,财产保险按照分摊原则赔付,而人身保险合同根据约定的保额分别赔偿。因此,不存在保险公司超额赔付的问题,只要发生保险责任事故,保险公司就必须按合同给付保险金。因此,在处理医疗保险纠纷时,损失补偿原则不适用。然而,被保险人往往会因为该条款与《保险法》第68条相抵触而被判无效。根据《保险法》第68条规定,人身保险被保险人因第三者的行为导致死亡、伤残或疾病等保险事故后,保险人给付保险金后,不得追偿给第三方,但被保险人仍有权向第三方请求赔偿。这表明,在人身保险中,医疗费用损失保险公司先行赔付后,被保险人仍有权向第三方请求赔偿。

综上所述,争议的出现主要是由于《保险法》本身的规定和分类不够明确,导致保险公司在实际操作中难以避免纠纷。

二、损失补偿原则面临财产保险中的超额或重复投保问题争议

在财产保险中,经常出现被保险人有意或无意的超额或重复投保,甚至保险人故意接受超额或重复投保以多收取保费。一旦这类保单发生保险事故,被保险人可能要求超过保险标的价值的损失补偿,而保险人根据保险合同条款和损失补偿原则拒绝额外赔付。这导致被保险人将争议提交法院解决。

世界其他国家的《保险法》基于损失补偿原则对超额保险作了限制性规定,有的规定超额部分无效,有的规定超额部分全部无效。我国《保险法》规定保险金额不得超过保险价值,超过部分无效。

为解决争议,《保险法》第40条和第41条对超额或重复保险作出了明确的处理原则。然而,《保险法》既未明确提及损失补偿原则,也缺乏对违反上述两条的法律责任规定。因此,在处理此类诉讼案件时,法院缺乏足够的法律依据,难以令诉讼双方满意。

对损失补偿原则的再认识及立法展望

目前,我国正在进行医疗制度改革,医疗费用的负担正朝着多元化方向发展。实践中的做法已经突破了《保险法》有关补偿性原则的规定。修改后的《保险法》仍未明确规定健康保险的补偿性原则,可能会导致客户因住院而获得不公平的利益,增加投保中的道德风险,并增加保险公司解决纠纷的成本。

随着中国加入WTO,越来越多的外资保险公司将进入中国市场。在中国保险市场向外资敞开的背景下,我们应该认真审视保险法律。在当前背景下,有必要借鉴其他国家和地区的保险立法经验,采取相应措施改进我国《保险法》:

首先,应明确规范损失补偿原则,并明确其适用范围。在规定财产保险适用损失补偿原则的基础上,应适用意外伤害保险和健康保险等短期人身险,因为它们也具有补偿性质。

其次,应重新界定第三领域保险,特别是健康保险和意外伤害保险的性质和法律适用,并对现行《保险法》的某些规定进行适当修订或调整。

第三,应明确处理财产保险中超额或重复投保引发的争议的方式。对于保险人故意接受超额投保和被保险人试图获取超额利益的情况,《保险法》应分别予以处理。如果有证据表明被保险人故意超额投保,可以明确按照目前的超额投保解决。如果有证据表明保险人故意接受超额投保以多收取保费,应对其行为进行惩罚性赔偿,以补偿受害人的损失,并制裁保险人的不道德行为。

随着我国保险法制化建设的推进,《保险法》的修改工作已经启动。在修改《保险法》时,应修正有关缺陷条款,明确和规范损失补偿原则的条款。此外,应适当增加对损失补偿原则的明确规定和说明,以减少保险纠纷的发生。为了维护保险双方当事人的利益协调,实现最大限度的公平,建设和谐社会,我们应尽快建立与国际惯例接轨的保险法律制度。

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