损失补偿原则有哪些

我国保险理论界对损失补偿原则的争议

一、损失补偿原则是否适用医疗费用型的商业保险

根据我国《保险法》规定，损失补偿原则仅适用于财产保险，而人身保险的保险标的是无法估价的人的生命或身体，其保险利益也是无法估价的。因此，人身保险合同不是补偿性合同，赔付只能属于给付性质，没有具体的赔偿限制。然而，对于医疗费用报销型的商业保险是否适用损失补偿原则，以及如何适用法律处理该类案件，一直是保险界和法学界争议的焦点。

目前，财产保险公司也经营一些短期健康险和意外伤害险，这些险种与人体的健康和身体息息相关。在商业医疗保险的赔付上，保险人和被保险人之间存在争议。保险人认为赔偿应以损失补偿原则为基础，基于社会保险优于商业保险的理念，如果被保险人在购买了社会保险后得到一部分赔付，保险公司应补偿其在保险责任范围内的医疗费用余额。然而，被保险人认为自己虽然享受了社会保险，但在购买商业保险时支付了与未享受社保的人相同的保险费。为什么在索赔时就应受到不同待遇呢？这种争议与以下几个方面有关：

首先，《保险法》对保险业务的划分不够精确，只是简单地分为财产保险和人身保险两类。根据《保险法》第92条的规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。根据人身保险的保险标的性质，其保险利益是无法估价的，因此人身保险合同只能归结为给付性合同，而不是损失补偿性合同。因此，损失补偿原则不适用于人身保险。虽然意外伤害保险属于人身保险范畴，附加住院医疗费用保险也不适用损失补偿原则，因此被保险人认为保险公司以损失补偿原则为由少赔是难以接受的。

其次，保险的基本职能是分散风险和补偿损失，保险法也不允许投保人或被保险人从中不当得利。如果被保险人同时向多家保险公司投保医疗费用型险种，在发生保险事故后重复获得超过治疗费用的补偿，这不仅依赖于保险盈利，也增加了控制风险和防范道德风险的成本。因此，保险公司认为商业医疗保险适用损失补偿原则是合理的，保险公司只应对剩余的公费项目和药品进行赔付。为了避免逆选择和道德风险的滋生，维护保险业经营的稳定，可以在保险合同中明确规定只对剩余的医疗费用进行补偿，实施差别定价，以实现最大限度的公平。

保险业界认为人身保险与财产保险的处理原则不同，财产保险按照分摊原则赔付，而人身保险合同根据约定的保额分别赔偿。因此，不存在保险公司超额赔付的问题，只要发生保险责任事故，保险公司就必须按合同给付保险金。因此，在处理医疗保险纠纷时，损失补偿原则不适用。然而，被保险人往往会因为该条款与《保险法》第68条相抵触而被判无效。根据《保险法》第68条规定，人身保险被保险人因第三者的行为导致死亡、伤残或疾病等保险事故后，保险人给付保险金后，不得追偿给第三方，但被保险人仍有权向第三方请求赔偿。这表明，在人身保险中，医疗费用损失保险公司先行赔付后，被保险人仍有权向第三方请求赔偿。

综上所述，争议的出现主要是由于《保险法》本身的规定和分类不够明确，导致保险公司在实际操作中难以避免纠纷。

二、损失补偿原则面临财产保险中的超额或重复投保问题争议

在财产保险中，经常出现被保险人有意或无意的超额或重复投保，甚至保险人故意接受超额或重复投保以多收取保费。一旦这类保单发生保险事故，被保险人可能要求超过保险标的价值的损失补偿，而保险人根据保险合同条款和损失补偿原则拒绝额外赔付。这导致被保险人将争议提交法院解决。

世界其他国家的《保险法》基于损失补偿原则对超额保险作了限制性规定，有的规定超额部分无效，有的规定超额部分全部无效。我国《保险法》规定保险金额不得超过保险价值，超过部分无效。

为解决争议，《保险法》第40条和第41条对超额或重复保险作出了明确的处理原则。然而，《保险法》既未明确提及损失补偿原则，也缺乏对违反上述两条的法律责任规定。因此，在处理此类诉讼案件时，法院缺乏足够的法律依据，难以令诉讼双方满意。

对损失补偿原则的再认识及立法展望

目前，我国正在进行医疗制度改革，医疗费用的负担正朝着多元化方向发展。实践中的做法已经突破了《保险法》有关补偿性原则的规定。修改后的《保险法》仍未明确规定健康保险的补偿性原则，可能会导致客户因住院而获得不公平的利益，增加投保中的道德风险，并增加保险公司解决纠纷的成本。

随着中国加入WTO，越来越多的外资保险公司将进入中国市场。在中国保险市场向外资敞开的背景下，我们应该认真审视保险法律。在当前背景下，有必要借鉴其他国家和地区的保险立法经验，采取相应措施改进我国《保险法》：

首先，应明确规范损失补偿原则，并明确其适用范围。在规定财产保险适用损失补偿原则的基础上，应适用意外伤害保险和健康保险等短期人身险，因为它们也具有补偿性质。

其次，应重新界定第三领域保险，特别是健康保险和意外伤害保险的性质和法律适用，并对现行《保险法》的某些规定进行适当修订或调整。

第三，应明确处理财产保险中超额或重复投保引发的争议的方式。对于保险人故意接受超额投保和被保险人试图获取超额利益的情况，《保险法》应分别予以处理。如果有证据表明被保险人故意超额投保，可以明确按照目前的超额投保解决。如果有证据表明保险人故意接受超额投保以多收取保费，应对其行为进行惩罚性赔偿，以补偿受害人的损失，并制裁保险人的不道德行为。

随着我国保险法制化建设的推进，《保险法》的修改工作已经启动。在修改《保险法》时，应修正有关缺陷条款，明确和规范损失补偿原则的条款。此外，应适当增加对损失补偿原则的明确规定和说明，以减少保险纠纷的发生。为了维护保险双方当事人的利益协调，实现最大限度的公平，建设和谐社会，我们应尽快建立与国际惯例接轨的保险法律制度。