甲方：_________，_________族，_________岁，现住_________。
乙方子：男，_________岁，现住_________。
乙方女：女，_________岁，现住_________。关系人：_________，女，_________岁，系_________之妻，住址同_________。
关系人：_________，男，_________岁，_________市_________(职业)。系_________之夫。住址同_________。
上列当事人为赡养老人和财产继承一事，依照国家法律和政策，本着互谅互让、团结友爱精神，从实际情况和需要出发，经共同协商一致，并征得众关系人同意，达成协议如下：
甲方老人_________随乙方子女生活，负责照顾衣、食、住、行和医病等事宜。
自_________年_________月_________日起，子女共同负担甲方老人的生活费用。甲方家中生活困难，每月负担_________元，乙方生活较富裕，每月负担_________元，丙方经济状况一般，每月负担_________元；关系人因负担照顾甲方老人生活，免于负担。各人应在每月初将应负担之款分别交给或寄给甲方，用来安排甲方老人的生活。
现有座落在_________省_________市_________路_________号宅院_________座，有住房_________间，铺面_________向，连院落共_________平方米，房地产权所有证_________号(由_________保管)。分配如下：
北房_________间归甲方所有；东房_________间和_________间厨房归乙方所有；西房_________间和_________间贮藏室归丙方所有；临街_________间铺面归关系人所有。北屋可自住，可出租，但不能出售。非出售不可时，应尽量出售给其他协议人。
家中现有电视机_________台、家具_________套及生活用品归甲方所有。_________百年后，作价给其他协议人，所得款项用作丧葬之用，不足部分由子女按第二条规定的负担比例负担。
以上协议，各协议人均属自愿，保证遵照执行。
本协议书自签订之日起生效。一次打印_________份。协议人各执_________份，报街道居委会和_________市房地产管理局各_________份，_________律师事务所律师_________份。
协议人(签字)：_________关系人(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日见证人(签字)：_________
_________年____月____日
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