如何填写工伤认定申请表

工伤认定申请表

一、填写要求

1、请使用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。

4、发生事故时间一栏，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。

5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。

6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所从事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。

7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。

8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

(8)职工死亡的，提交死亡证明。

(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。