申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名:
性别:
出生日期:年月日
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
邮政编码:
工作单位:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
职业、工种或工作岗位:
参加工作时间：
事故时间、地点及主要原因:
诊断时间：
受伤害部位：
职业病名称：
接触职业病：
危害岗位：
接触职业病：
危害时间：
受伤害经过简述(可附页)：
申请事项：
申请人签字：
年月日
经办人签字
(公章)
年月日
经办人签字：
年月日
负责人签字：
(公章)
年月日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
一位派遣公司的高级技工在工作中受伤后，因未在规定时限内申请工伤认定而面临无法获得工伤赔偿的问题。虽然无法再进行工伤认定，但劳动者仍可通过诉讼来维护自己的合法权益，根据相关法律法规，用工单位应承担侵权责任。建议受害者咨询专业律师，通过诉讼解决并维护自己
工伤鉴定程序的法律规定。职工发生事故或职业病时，单位应在30日内提出工伤认定申请。如果单位未申请，职工及其亲属或工会组织可以直接向劳动保障行政部门提出申请。申请时需提交工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗诊断证明等材料。劳动保障行政部门将进行审核，并在
交通事故伤残评定所需的资料及注意事项。伤残评定包括伤残等级鉴定和评定时机，涉及身份证、委托鉴定书、交通事故认定书等材料。评定结果对赔偿数额及争取有利司法鉴定意见至关重要，包括伤残赔偿金、精神抚慰金等赔偿项目均需要依赖司法鉴定结论。
工伤认定申请的时限及相关规定。职工发生事故伤害或职业病后，单位应在30日内提出工伤认定申请，否则后果自负。同时，省级和市级劳动保障行政部门负责工伤认定，具体职责根据属地原则确定。逾期申请将失去认定为工伤的权利。
