工伤鉴定申请表（范本）
申请人：
刘XX，性别，X，出生年月：19XX年X月XX日，民族汉，籍贯XX市，住址：XX省XX市长征路春风巷47号，身份证号码：42060119700916XXXX，是XX市动物卫生监督所职工。联系电话13647101931。
被申请人：
XX市动物卫生监督所，地址：XX市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡**，任党总支书记、所长职务
联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在XX市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向XX市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年月日
工伤认定申请所需的材料，包括工伤认定申请表、劳动关系证明材料和医疗诊断证明或职业病诊断证明书等。这些材料是依据《工伤保险条例》第十八条规定的。如果申请人提供的材料不完整，社会保险行政部门会一次性书面告知需要补正的材料，申请人补正后，社会保险行政部门应
申请工伤认定时需要准备的材料清单。申请人需填写工伤认定申请表，提供身份证明、与企业的劳动关系证明、初次医疗诊断证明或职业病诊断证明书等材料。特殊情况如交通事故、维护国家和社会利益活动等需提交额外证明材料。住院期间也可申请工伤认定，但无需提供病例。材料
申请工伤鉴定所需的材料以及工伤的定义和认定。申请工伤鉴定需提交工伤认定申请表、劳动关系证明材料以及医疗诊断证明或职业病诊断证明书。符合相关规定的情形，如工作时间和工作场所内因工作原因受伤、患职业病等，应当认定为工伤，享受工伤保险待遇。
工伤鉴定结果出具的时间及相关法律依据。工伤鉴定结果一般在六十天内出具，法律依据为《社会保险法》。工伤费用支付分为从工伤保险基金支付和由用人单位支付两大类。申请工伤认定时需提交相关材料，包括工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗诊断证明等。材料不完整时，劳
