根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等相关法律法规的规定，用人单位与劳动者在平等自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
____年____月____日____时左右，____在______，做______________________________工作时，发生_______________。经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
根据协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。
自____年____月____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。
劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
本协议自双方签章之日起生效。因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章):劳动者(签字):__________
经办人(签字):__________
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