平安保险索赔申请书范本是怎样的

索赔申请书格式及范文

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

保险索赔申请书范文

索赔申请书

中国**财产保险股份有限公司广州分公司：

我司已向贵司投保险，

保险单号为：。[查询保单]

次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。

(详细损失项目另附清单)

特此向贵司提出索赔。

公司

年月日

保险索赔申请书短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书

(含资料调阅同意书)

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□配偶□本人

□父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、本人同意任何单位或个人均可向中国**保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年月日

投保单位证明：

投保单位签章：年月日

XX保险公司

我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

申请人XXX

年月日