申请人____(写明姓名或名称，住所地等基本情况)。
申请人______于______年____月____日向本院提出申请，要求承认与执行在____国________________组成的仲裁庭对________(写明当事人姓名或名称和案由)一案于______年__月__日作出的____号裁决。该裁决结果是________(写明裁决结果)。
本院经审查认为，____国______(写明仲裁机构或临时仲裁庭成员)作出的____号裁决，____(写明符合或不符合《承认及执行外国仲裁裁决公约，的规定及我国法律规定的承认外国法院判决效力的条件的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》____(写明所依据的法律条款)的规定，裁定如下：
对上述____号裁决的法律效力予以承认，对该裁决予以执行。
(仲裁裁决不符合承认和执行条件的，则将上述裁定内容改为：“对上述____号裁决不予承认和执行”)。
审判长________________
审判员________________
审判员________________
________年____月____日
________________(院印)
本件与原件核对无异
书记员________________
附：
一、本裁定书样式供海事法院受理要求承认和执行国外仲裁裁决的申请后，裁定承认或不承认其法律效力时使用。
二、本裁定书样式中的申请人应写明国籍。
三、申请人与被申请人为法人的，应写明法定代表人姓名、职务。
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