医疗事故赔偿协议书

时间:2023-10-22 浏览:17次 来源:由手心律师网整理
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我国的医学科学发展越来越先进,医疗技术越来越完善,但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故,保护患者的合法权益,《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定,但医疗事故赔偿协议书怎么写呢?手心律师网小编找到了相关协议书范本供网友们参考。

医疗事故赔偿协议书

甲方:医疗机构

乙方:患方

根据《医疗事故处理条例》的规定,甲乙双方在完全自愿的情况下经协商达成以下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_______________

年龄:

性别:

籍贯:

住址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因:

四、赔偿数额:

  1. 医疗费:元
  2. 误工费:元
  3. 住院伙食补助费:元
  4. 陪护费:元
  5. 残疾生活补助费:元
  6. 残疾用具费:元
  7. 丧葬费:元
  8. 被抚养人生活费:元
  9. 交通费:元
  10. 住宿费:元
  11. 精神损害抚慰金:元
  12. 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、赔偿款给付时间:

六、违约责任:

七、其他:

  1. 出院处理:
  2. 如为死亡患者,尸体处理:
  3. 其他:

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

代理人:

代理人:

日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

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