市( 区县)( 年)劳鉴第 号
姓名: 性别: 年龄:近期一寸免冠彩色照片
身份证件类型:1、居民身份证□ 2、其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话:(手机) (固话) 联系地址: 邮编:□□□□□□
认定工伤决定书编号:
工伤证号:
受伤害部位或职业病名称:
单位名称:
联系地址:
邮编:□□□□□□
联系人: 联系电话:(手机) (固话)
申请鉴定原因:
1、工伤评残□
2、延长停工留薪期确认□
3、配置辅助器具确认□
4、其它□
申请鉴定类型:1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□ 4、委托鉴定□
申请主体:1、用人单位□ 2、工伤职工或其近亲属□ 3、社会保险经办机构□
1、受伤及诊治过程简述:
2、目前状况:
一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:
(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;
(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;
(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;
(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;
(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
工伤鉴定申请所需的材料。劳动者在申请工伤鉴定时,需准备劳动能力鉴定申请书、工伤认定书、医疗证明、身份证明、照片及其他辅助材料。申请工伤认定时,需提交工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗诊断证明及补全的材料。此外,根据具体情况,还需提供劳动合同、员工入职
本文介绍了眼睛鉴定伤残等级的程序。被评定人需要填写伤残评定申请书,并携带县级以上医院的诊断证明、检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告。在评定被抚养人的劳动能力时,还需提供评定人的身份证及户籍证明和有关政府部门的说明。评定时应以事故直
本文介绍了向人社局申请工伤认定后,可以向仲裁机构申请仲裁,对仲裁判决不服的,可以向人民法院提起诉讼。诉讼材料包括劳动仲裁申请书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、劳
小腿骨折需要进行伤残鉴定。对于工伤情况下的伤者,治疗后出院或病情稳定后,应申请劳动能力鉴定。劳动者申请劳动能力鉴定需要准备劳动能力鉴定申请书、工伤认定书、医疗终结证