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工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的

时间:2024-11-13 浏览:67次 来源:由手心律师网整理
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你在工作中,如果因为工作性质或者在工作时间内受伤是可以认定为工伤的,对于工伤的公司是可以给予一定的补偿,不过得填写工伤劳动能力鉴定申请表。那么,工伤劳动能力鉴定申请表怎样写呢?具体包括哪些内容呢?针对这个问题,那么接下来,手心律师网小编为大家整理了工伤劳动能力鉴定申请表的相关知识,如果遇到这样的事件,对相关内容有不太清楚的地方,可以阅读下面文章,希望可以帮助到你。

工伤劳动能力鉴定申请书样板

工伤劳动能力鉴定申请表

市( 区县)( 年)劳鉴第 号

申请鉴定人员信息

姓名: 性别: 年龄:近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型:1、居民身份证□ 2、其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话:(手机) (固话) 联系地址: 邮编:□□□□□□

认定工伤决定书编号:

工伤证号:

受伤害部位或职业病名称:

用人单位信息

单位名称:

联系地址:

邮编:□□□□□□

联系人: 联系电话:(手机) (固话)

申报事项确认

申请鉴定原因:

1、工伤评残□

2、延长停工留薪期确认□

3、配置辅助器具确认□

4、其它□

申请鉴定类型:1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□ 4、委托鉴定□

申请主体:1、用人单位□ 2、工伤职工或其近亲属□ 3、社会保险经办机构□

诊治医疗机构

1、受伤及诊治过程简述:

2、目前状况:

注意事项

一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:

(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;

(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;

(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;

(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。

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