抢救伤者非医保用药费用商业险公司是否应予理赔

抢救伤者非医保用药费用商业险公司是否应予理赔

【案情概述】

2012年12月11日，虞某驾驶轻型普通货车与凌某所骑人力三轮车发生事故。凌某受伤，经抢救无效死亡，用去医疗费30889.75元。交警部门认定凌某、虞某负该事故的同等责任。事故车辆在保险公司投保了交强险及商业三责险。审理中，保险公司要求在医疗费中扣除20%的非医保用药费用。法院判决未予采信。

【法院判决】

法院判决未予采信。

【律师点评】

国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同，保险人收取的保费远远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险利益期待远远高于国家基本医疗保险。因此，本案某保险公司扣除非医保用药费用的主张，降低了自身风险，减少了自身义务，限制了投保人的权利。某保险公司要求按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，法院判决未予采信正确。

近年来，法院审理的保险合同纠纷案件中，有不少涉及对保险合同中“非医保费用不赔”条款的效力认定。保险公司往往主张应当依照合同约定，对非医保费用不予理赔;被保险人则认为该免责条款无效。保险法第19条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。据此，保险合同中“非医保费用不赔”条款应认定为无效。

基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，它不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费，却只按照基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。而最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条也规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确，只以治疗需要为原则，并未区分医保和非医保用药，只要是治疗必需的合理费用，赔偿义务人均须赔偿。