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保险人在理赔时应注意什么

时间:2024-11-09 浏览:26次 来源:由手心律师网整理
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很多人购买保险是为了在出现意外的时候能够得到理赔,像是车险、意外险等等。目前购买保险的人是越来越多,买了保险之后要进行理赔是需要有前提条件,也有很多事情要注意。那么,保险人在理赔时应注意什么?手心律师网小编详细告诉你有关知识。

保险人在理赔时需要注意的事项

一、报案

1. 及时报案:在规定的时限内及时报案。

2. 报案方式:可以选择上门报案、电话(传真)报案或业务员转达报案。

3. 报案内容:

    (1) 出险的时间、地点、原因

    (2) 被保险人的现状

    (3) 被保险人的姓名、投保险种、保额、投保日期

    (4) 联系电话、联系地址

二、案件受理及申请保险金所需文件

1. 保险合同

2. 保险金给付申请书(受益人需要在申请书上签名)

3. 被保险人发生意外伤害事故的证明文件

4. 被保险人的门急诊病历和住院证明(包括出院小结和所有费用单据)

5. 被保险人和受益人的身份证明和户籍证明

三、案件立案条件

1. 保险事故确已发生

2. 事故者是保险单上的被保险人或投保人

3. 保险合同有效期内发生保险事故

4. 理赔申请在《保险法》规定的时效之内

四、案件调查

理赔调查是寿险理赔作业中的一个组成部分,但不是寿险理赔的必经程序。对于单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查;对于某些赔案来说,案件调查是必须经过的一个重要步骤。

五、案件的审核

1. 保单状况的审核:通过理赔电脑系统可以准确、及时地确认保单的有效性。

2. 被保险人和保障范围的审核:实行这一步骤是为了确定保险人的责任范围和公司应承担的责任,有利于保护公司免遭骗赔和错误理赔。

3. 索赔材料和事故性质的审核:对索赔材料有效性、合法性的认定有利于确定事故的性质和公司应承担的责任范围。

4. 确定损失并理算保险金:遵循保险条款,保护合同双方的利益。

5. 确定保险金给付受领人医疗费用和残废保险金给付:按保险条款规定应支付给被保险人本人,公司不受理指定死亡保险金给付,必须根据保险合同约定和法律规定支付给正确的受领人。

六、案件赔付

保险公司作出赔付决定后,通知受领人领取保险金,受益人在收到保险金后,在保险金的收条回执上签名后回复给保险公司。

保险理赔的时效性

保险索赔必须在索赔时效内提出,超过时效,被保险人或受益人不向保险人提出索赔,不提供必要单证和不领取保险金,视为放弃权利。不同险种的索赔时效不同。人寿保险的索赔时效一般为5年,其他保险的索赔时效一般为2年。

索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后,投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案,然后提出索赔请求。

保户提出索赔后,保险公司如果认为需补交有关的证明和资料,应当及时一次性通知对方;材料齐全后,保险公司应当及时作出核定,情形复杂的,应当在30天内作出核定,并将核定结果书面通知对方;对属于保险责任的,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。保险人理赔审核时间不应超过30日,除非合同另有约定。而在达成赔偿或给付保险金协议后10日内,保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。此外,核定不属于保险责任的,应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。

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