申诉人：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
现住址：
委托代理人：
姓名：
性别：
年龄：
单位：
职务：
被诉人：
地址：
法定代表人（或主要负责人）：
姓名：
性别：
年龄：
职务：
请求事项：
事实和理由：
包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况：
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________（签名或盖章）
年 月 日
附：
1、副本_____________份；
2、物证_____________件；
3、书证_____________件。
注：
1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
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