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工伤等级鉴定申请书怎么写

时间:2024-10-07 浏览:33次 来源:由手心律师网整理
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  一、工伤等级鉴定申请书范本

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 职务:

  请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):××

  ××××年××月×× 日

  二、工伤伤残等级鉴定申报材料

  1、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);

  2、昆明市职工因工伤残等级鉴定表(一式三份),照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;

  3、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认),具体包括:入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);

  4、本人身份证复印件一式叁份;

  5、每份鉴定交费300元。

  想要启动工伤伤残鉴定程序,那么就需要工伤职工或相关单位提供相应的工伤伤残鉴定申请书。在进行工伤伤残鉴定之前,还需要准备好相关的鉴定材料,否则的话也会影响鉴定程序的进行。以上就是工伤等级鉴定申请书怎么写的相关内容,欢迎大家阅读。

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