(一)当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
(二)仲裁请求和所根据的事实、理由；
(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。
申请人：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________
委托代理人：__________________工作单位：____________________
性别：________________年龄：____________________
职务：________________电话：____________________
被申请人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：______________电话：________________
委托代理人：_________________工作单位：____________________________
性别：______________年龄：_____________________
职务：______________电话：_____________________
仲裁请求：
(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
(事实经过)_____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
(要求被申请人承担责任的理由)
此致
_________仲裁委员会
申请人：_________
(盖章)
________年____月____日
附：
1.______________
2.______________
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