(一)申请人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式；
(二)被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名；
(三)行政复议请求；
(四)申请行政复议的事实和理由；
(五)申请行政复议的日期。
注：必须留下联系电话，方便行政复议机关和你联系。
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日
附：
1.申请书副本__________份；
2.证据__________份。
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