某保险公司诉刘某人身保险合同纠纷案

泰康人寿保险股份有限公司某支公司诉刘某人身保险合同纠纷案

广东省佛山市中级人民法院

民事判决书

(2005)佛中法民二终字第725号

上诉人(原审被告)：泰康人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地：广东省佛山市禅城区季华路18号经华大厦5楼。

负责人：陈小左。

委托代理人：周庆元、傅剑平，泰康人寿保险股份有限公司广州分公司职员。

被上诉人(原审原告)：刘劲峰，男，汉族，1967年2月21日出生，住广东省佛山市禅城区祖庙路13号604房。

委托代理人：陈华昌，广东商融律师事务所律师。

上诉人泰康人寿保险股份有限公司佛山中心支公司(以下简称佛山泰康人寿保险公司)为与被上诉人刘劲峰人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院(2005)佛禅法民二初字第800号民事判决，向本院提起上诉。本院于2005年9月14日受理后，依法组成合议庭于同年10月12日公开进行了法庭调查。上诉人佛山泰康人寿保险公司的委托代理人周庆元、傅剑平，被上诉人刘劲峰及其委托代理人陈华昌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：刘劲峰于2002年12月23日向佛山泰康人寿保险公司购买世纪泰康个人住院医疗保险，保险条款明确保险责任分基本部分：包括一般住院和重大疾病住院;另投保人可选部分为器官移植及手术医疗保险。刘劲峰对基本部分及可选部分均按3档向佛山泰康人寿保险公司投保，并在当日向佛山泰康人寿保险公司交纳了保险费用627元。双方在保险条款中对一般住院、重大疾病住院、器官移植及手术医疗等均作了明确的约定，其中重大疾病明确是条款中规定的 10种疾病，包括：心脏病、癌症…重大器官移植手术等，其中重大器官移植手术包括接受心脏、肾脏…及骨髓移植等;而器官移植更明确是用正常健康的心脏…或骨髓置换功能丧失的相应器官，且器官移植是经医院诊断明确须住院治疗且施行器官移植手术后，保险人按规定给付器官移植保险金。另条款中还明确责任免除条款，保险人对于未告知既往史、艾滋病、法定传染病、战争等情事引起的保险事故不负给付保险金责任。合同签订后，刘劲峰在保险期内患急性淋巴细胞白血病并在广东省佛山市第一人民医院接受治疗，该院在2005年1月3日及同年5月31日分别出具疾病证明书，明确刘劲峰所患的上述病症及接受自体外周血干细胞移植、自体骨髓移植术。后刘劲峰向佛山泰康人寿保险公司提出理赔要求，佛山泰康人寿保险公司在同年4月12日向刘劲峰的致函中明确：刘劲峰接受的“自体外周血干细胞移植术”与条款中约定的“骨髓置换功能丧失的相应器官”不符，故维持原有不予赔付的决定。刘劲峰于2005年6月6日向原审法院提起诉讼，请求判令佛山泰康人寿保险公司向其支付保险金10.5万元，并承担诉讼费。在诉讼过程中，佛山泰康人寿保险公司对根据保险条款计算应理赔金额为10.5万元表示无异议。