医保费用控制的合理手段有哪些？

合理引导参保患者的就医行为

充分利用社区卫生服务资源

为了合理引导参保患者的就医行为，我们应当加强社区卫生服务中心的“守门人”作用。通过充分利用社区卫生服务资源，完善社区卫生服务中心的职能建设，将普通门诊服务下放到社区卫生服务中心来承担。对于病情严重、不能在社区卫生服务中心治疗的病例，我们应及时转向二、三级医院。而在疾病康复阶段，我们应再次转回社区卫生服务中心，实现分级诊疗和双向转诊。

引导患者合理就医

根据实践经验，报销比例的高低直接关乎参保患者的经济利益。因此，设定合理的医保报销比例和个人自费负担率是提高参保患者费用意识的一项重要举措。政府可以在政策上予以倾斜，适当拉开各级医院报销比例，引导其合理就医。

完善医保费用支付方式

进一步完善总额预付制

目前，在全国各地的医保部门对总额预付制进行探索时，采用的都是超支分担的原则。然而，这种方式在一定程度上会影响费用控制的效果及医疗服务的质量。为了让总额预付制发挥更大的作用，实现医保基金的可持续发展，我们应采取“超支自理，结余归己”的核心原则，让医疗机构更为主动地控制医疗成本。今年实行的基金总额预算管理充分体现了这一理念。

扩大单病种结算模式

单病种结算方式可以规范医疗行为、减少不必要成本消耗。在天津市，我们已经在精神病的单病种结算上取得了较为满意的效果。因此，我们应该在全市定点医疗机构尽早实行其他病种的单病种结算管理。

积极探索多种支付方式的混合应用

针对不同的医疗服务机构，我们可以采取不同的支付方式。对于大型医院，可以采用按病种付费、总额预算的混合方式；对于社区医院，可以采用按人头付费、总额预算的混合方式。国际成功经验证明，创建起合理的、多元化组合的结算模式，可以真正建立起科学有效的供方制约机制，最大限度地控制不合理的医疗行为，控制费用过快增长。

构建医疗保险监控体系

为了减少医疗资源的浪费，控制医疗费用过快增长，我们除了选择合适的付费机制，还应加强对医疗机构的监督管理，构建医疗保险监控体系。我们可以从四个方面着手：一是完善与定点医疗机构所签订的服务协议，加入完备的医疗服务质量规定；二是加强对定点医疗机构的实时监控、现场核查；三是定期将对医疗机构的医疗服务考核结果向社会公布，接受广泛监督，培养医疗机构的主动管理与竞争意识；四是完善临床医师的诚信系统建设，对乱开药、开大处方药的临床医师暂停其为参保患者服务的资格。