姓名：XXX
性别：女
民族：汉族
出生日期：XXXX年XX月XX日
居住地：XX省XXXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
姓名：XX
性别：男
民族：汉族
出生日期：XXXX年XX月XX日
居住地：XX省XXXXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
公司名称：XXXXXX公司
法定代表人：XXX
联系电话：XXXXX
提供劳务者受害责任纠纷
1、依法判令两被告承担连带赔偿责任：
赔偿原告残疾赔偿金28004元(7001元/年*20年*0.2)
赔偿精神损害抚慰金6000元
赔偿住院伙食补助费770元(77天*10元/天)
赔偿护理费10010元(130元/天*77天)
赔偿误工费8913.1元(83.3元/天*107天)
支付鉴定费700元
支付车费100元
支付后续治疗费8000元
合计赔偿金额为62497.1元
2、本案诉讼费由两被告承担
2012年7月11日，被告XXX与被告XX公司签订了将被告修建+499水平高位水池承包给被告的协议，协议内容包括工程名称、工程要求、包工价款、结款方式、施工安全、违约责任等事项。
2012年7月15日，被告雇佣原告从事地面杂工，并与被告建立了劳务关系。
2012年9月20日下午5点过，原告在被告江XX承包的高位水池处上班时停电，原告到搅拌机内打扫废物时，被突然来电转动的搅拌机将原告搅伤。
原告被送往大竹县中医院住院治疗，入院诊断为骨盆骨折、肝肾亏虚、耻骨联合分离、髂骨骨折、双侧坐骨骨折、双侧耻骨骨折。
原告在大竹县人民医院住院77天后出院(即2012年12月6日出院)，出院遗嘱包括休息1月和慎用重力，三月内不能负重，扶拐下地活动，定期摄片。
现第二被告已支付了医疗费。
原告陈*英于2013年5月14日经达州市竹民司法所进行了伤残鉴定，原告的伤残等级为玖级。
原告和被告之间已经形成雇佣关系，被告XXXXX有限公司将水平高位水池发包给不具有资质和安全生产条件的被告江*志。
为了维护原告的合法权益，特根据相关法律规定，要求两被告承担连带责任，并希望法院支持其诉讼请求。
此致
大竹县人民法院
具状人：
年 月 日
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