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劳动仲裁反诉书

时间:2024-08-23 浏览:25次 来源:由手心律师网整理
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劳动仲裁反诉书

反请求申请人

姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等

反请求被申请人

单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等

仲裁反请求

事实和理由

根据相关法律规定,申请人提出如下反请求:

证据和证据来源,证人姓名和住址:致劳动争议仲裁委员会

反申请人

签名或盖章年 月 日附:本申请书副本 份

劳动仲裁申诉书

申诉人

姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话等

被申诉人

单位名称、住所地、法定代表人姓名、联系电话等

申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系;

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇,包括:

1、一次性伤残补助金:1600元/月 × 10个月 = 16000元;

2、一次性工伤医疗补助金:1725.4元/月 × 7个月 = 12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

3、一次性伤残就业补助金:1725.4元/月 × 7个月 = 12077.8元;

4、停工留薪期工资:(36天 + 105天) × 53.3元/天 = 7515.3元;

5、住院护理费40元/天 × 36天 = 1440元;

6、营养费1000元。

以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理由

申诉人与被申诉人于年月日签订劳动合同,约定申诉人从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限为至年月日。申诉人的工资按计件方式计算,同岗位月平均工资为1600元。

年月日,申诉人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人经过36天的住院治疗,被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人的伤残经温岭市人事劳动社会保障局认定为工伤,台州市劳动鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书将其评定为八级伤残。

申诉人出院后,根据医生建议需要休息三个半月。为了维护自身合法权益,申诉人根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定,向贵院提起诉讼,希望能得到法律的支持。

证据及其来源

一、申诉人身份证明;

二、被申诉人工商登记材料;

三、申诉人门诊病历、医院休息证明;

四、住院病历;

五、工伤认定决定书;

六、劳动能力鉴定结论书;

七、劳动合同;

八、证人证言。

此致

某某市劳动局劳动仲裁委

申诉人(单位):___________(签名或盖章)

__________年_______月_________日

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