证据和证据来源，证人姓名和住址：致劳动争议仲裁委员会
一、裁决双方解除劳动合同关系；
二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇，包括：
1、一次性伤残补助金：1600元/月 × 10个月 = 16000元；
2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月 × 7个月 = 12077.8元（06年台州职工月平均工资为1725.4元）；
3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月 × 7个月 = 12077.8元；
4、停工留薪期工资：(36天 + 105天) × 53.3元/天 = 7515.3元；
5、住院护理费40元/天 × 36天 = 1440元；
6、营养费1000元。
以上各项共计50110.9元。
三、被申诉人承担本案仲裁费。
申诉人与被申诉人于年月日签订劳动合同，约定申诉人从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限为至年月日。申诉人的工资按计件方式计算，同岗位月平均工资为1600元。
年月日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人经过36天的住院治疗，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人的伤残经温岭市人事劳动社会保障局认定为工伤，台州市劳动鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书将其评定为八级伤残。
申诉人出院后，根据医生建议需要休息三个半月。为了维护自身合法权益，申诉人根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定，向贵院提起诉讼，希望能得到法律的支持。
一、申诉人身份证明；
二、被申诉人工商登记材料；
三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历；
五、工伤认定决定书；
六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
八、证人证言。
此致
某某市劳动局劳动仲裁委
申诉人（单位）：___________（签名或盖章）
__________年_______月_________日
广东省劳动争议仲裁的受案范围，包括因确认劳动关系、劳动合同订立履行变更解除等争议，因除名、辞退和离职等争议，因工作时间、社会保险等争议，以及因劳动报酬、工伤医疗费等争议和法律、法规规定的其他劳动争议。同时文章也涉及仲裁时效和仲裁管辖的相关规定。
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