从器官移植谈确认保险合同条款争议的基本原则

案情

1998年12月10日，李俊与中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司的前身中国人寿保险（集团）公司三门峡分公司（以下简称寿险公司）签订了两份重大疾病终身保险合同。合同规定基本保险金额为10000元/份，交费方式为年交，交费期限为20年，保险费为726元/份年。投保人和被保险人均为李俊，受益人为范钰瑜。

根据合同第四条第一款的规定，被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生并经寿险公司指定或认可的医疗机构确切诊断患有重大疾病（无论一种或多种）时，寿险公司将按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，并终止重大疾病保险金的给付责任。如果重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，合同继续有效。根据合同第二十条的释义，重大疾病被解释为十种疾病或手术，其中第七项为“重大器官移植手术（注7）”。注7解释为：“重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”

合同签订后，李俊交纳保险费至2003年。2003年3月13日至5月21日，李俊在中国医学科学院阜外心血管医院接受了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。2003年10月25日，寿险公司以申请不属于重大疾病范围，不承担给付保险金责任，并发出拒赔通知。李俊不服，引发诉讼。

争议

双方当事人就本案存在明确的争议焦点，即关于重大疾病条款中心脏移植的理解问题。争议的核心是，心脏瓣膜置换是否可以理解为心脏移植。一种观点认为，李俊所接受的手术是心脏二尖瓣置换，不符合保险合同约定的重大疾病之一的器官移植，对于器官移植的理解也不存在争议。这种观点认为李俊是故意制造争议，追求单方利益。另一种观点认为，二尖瓣手术已经将人体生理器官置换成金属物理性器官，属于心脏器官部分置换手术，是器官部分移植，符合保险合同规定的重大疾病器官移植之一，寿险公司应承担保险责任。保险公司以二尖瓣置换手术不是心脏器官全部移植手术为由，拒绝支付保险金。他们认为既没有合同和法律依据，也没有临床医疗界定依据。

评析

一、保险法理解争议解释规则与合同法格式条款解释规则

保险合同条款理解产生歧义的纠纷在司法实践中较为常见，本案即为其中之一，也具有一定的代表性。处理这类案件适用的法律常常是保险法第三十一条和合同法第四十一条、第一百二十五条。

保险法第三十一条规定，当保险合同条款产生争议时，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这意味着当保险合同条款存在两种以上解释时，应当采取有利于被保险人和受益人的解释。保险法之所以采用理解争议解释规则，一方面是因为险种和保险合同是由保险公司单独完成的，在与普通人缔约过程中，保险人的意愿起着主导作用，造成了当事人地位和意愿的不对等，利益不平衡；另一方面，保险用语较多，投保人可能不理解其含义或根本没有注意到。为了弥补处于弱势地位的一方的利益，规定了疑义利益解释规则，实现双方权利和义务的平衡。

合同法第四十一条规定，对于格式条款的理解发生争议时，应当按照通常的理解予以解释。对于格式条款有两种以上解释的情况，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。如果格式条款与非格式条款不一致，应当采用非格式条款的解释。合同法格式条款解释规则的目的也是为了保护非提供格式条款一方的合法权益。尽管保险法和合同法在条款争议解释规则上的用语不同，但其立法本意是完全一致的。